Stuur het compleet ingevulde formulier digitaal (scan met handtekening) op naar HR Services:

Naam:……………………………………………………………………………………………………………………….

Adres:……………………………….………………………………………………………………………………………

Postcode en woonplaats:…………………………………………………………………………………………………

Personeelsnummer: …………………………………………….………………………………………………………..

Werklocatie(s)……………………………………………….…………………………………………………………….

Ik schrijf me in als deelnemer van PV Nexus in de regio*:

• Noord 
• Brabant
• Limburg

(Er wordt contact met je opgenomen door de activiteitencommissie in de aangegeven regio welke je voorkeur heeft.)

Bank-/gironummer (t.b.v. controle op betalingen van activiteiten):

……………………………………………….………………………………………………………………………………

Zakelijk of privé e-mailadres (t.b.v. eventuele snelle communicatie bij activiteiten en toezending van een eventuele nieuwsbrief):

…………………………………………………………….………………………………………………………………

Met deze inschrijving machtig ik Enexis tot wederopzegging elk jaar in de maand januari 18 euro als deelnemersbijdrage af te schrijven van mijn salaris.

……………………………………………………

 (handtekening)

*: doorhalen wat niet van toepassing is.